Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 幼兒姓名：（填空題）

Q4. 幼兒今天的體溫：（填空題）

Q5. 是否有醫(yī)學觀察史。（是：指居家隔離或集中隔離；否：指其他自我隔離）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您今天填報的內(nèi)容是否與昨日一樣？（單選題）

• 是（則不用往下填）

• 否（請如實填寫以下選項）

Q7. 所在班級：（填空題）

Q8. 幼兒今天的身體狀況：（多選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 其他癥狀

Q9. 是否有接觸史。（指沒到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 幼兒寒假期間有無外出。（指離開佛山）（單選題）

• 有

• 無

Q11. 幼兒目前的所在地是：（單選題）

• 湖北省

• 佛山市內(nèi)

• 廣東省內(nèi)非佛山的其他城市

• 國內(nèi)其他?。ê郯呐_）

• 國外

Q12. 您的地理位置：（填空題）

Q13. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）