Q1. 您目前的居住地？（單選題）

Q2. 班級（單選題）

• 一年2班

• 一年l班

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 學生目前是否在廣州（單選題）

• 是

• 否

Q5. 14天內(nèi)是否去過湖北或者與湖北回來的人員有過接觸（單選題）

• 是

• 否

Q6. 健康異常情況（單選題）

• 具有發(fā)熱（>37.3℃）等癥狀

• 體溫正常

Q7. 預計返穗時間（如未確定，可以不填）（填空題）

Q8. 學生下午體溫（℃）（填空題）

Q9. 學生身份證號碼（填空題）

Q10. 就診情況（單選題）

• 已就診

• 未就診

Q11. 就診醫(yī)院（填空題）

Q12. 所屬街鎮(zhèn)（填空題）

Q13. 學生上午體溫（℃）（填空題）

Q14. 學生的體溫情況（℃）（填空題）

Q15. 學生及目前同住人情況（單選題）

• 尚未返滬

• 已返滬，居家隔離

• 已返滬，在指定醫(yī)院或場所隔離觀察

• 確診新冠病毒病例

• 疑似新冠病毒病例

Q16. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）

Q17. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）