Q1. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您目前的年收入？（單選題）
Q3. 請確認你的地理位置（填空題）
Q4. 你現(xiàn)在在什么地方？（單選題）
廣州市
廣東省內(nèi)（廣州市外）
廣東省外（除湖北?。?/p>
湖北省內(nèi)（除武漢市）
武漢市
Q5. 你今日所在地跟昨天是否一致？（單選題）
是
否
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 學號（填空題）
Q8. 寒假期間你是否經(jīng)停過湖北？（始發(fā)地點不在湖北，在返回途中經(jīng)過湖北境內(nèi)，并有停留史）（單選題）
無
有，經(jīng)停湖北返回廣東
有，經(jīng)停湖北未返回廣東
Q9. 放假以來是否曾去過醫(yī)院就診？（單選題）
否
是
Q10. 你現(xiàn)在有沒有出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱等感冒病癥（單選題）
否
是
Q11. 你是否經(jīng)醫(yī)院診斷，需要進行醫(yī)學觀察？（單選題）
否
是，要居家觀察
是，要集中觀察
Q12. 你是否凝似或確診感染了新型冠狀病毒？（經(jīng)醫(yī)院診斷，定性為疑似或確診病例）。（單選題）
否
是疑似病例（需醫(yī)院證明）
是確診病例（需醫(yī)院證明）
Q13. 你居住的小區(qū)、村莊中是否有確診新型冠狀病毒感染的病例？（多選題）
無
有確診病例
Q14. 你是否與確診人員有過親密接觸史（指與已確診人員共同生活、學習、工作或乘坐交通運輸工具等密切接觸）（單選題）
否
是
Q15. 2月3日至今你是否經(jīng)停過溫州（始發(fā)地點不在溫州，在返回途中經(jīng)過溫州境內(nèi)，并有停留史）。（單選題）
無
有，經(jīng)停溫州返回廣東
有，經(jīng)停溫州未返回廣東
Q16. 你今天進行了多長時間的體育鍛煉（單選題）
少于半小時
半小時至1小時
1小時以上
Q17. 學校不鼓勵實習生復工,你是否準備復工?（單選題）
否,繼續(xù)在家等學校通知疫情解除,再找工作或復工
是,準備復工, 按學校要求提供材料給班主任審核
Q18. 聯(lián)系方式（填空題）
