Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 填報日期（填空題）
Q5. 幼兒健康狀況（多選題）
健康
發(fā)燒
胸悶
咳嗽
其他
Q6. 現(xiàn)住址（填空題）
Q7. 寒假期間有無往返湖北或溫州情況（多選題）
無
有往返湖北
有往返溫州
Q8. 幼兒與家屬今天是否有與來自湖北或溫州的人員接觸（主要指是否有一起居住或生活）（多選題）
無
與湖北人有接觸
與溫州人有接觸
Q9. 同住家屬身體情況（多選題）
一切正常
發(fā)燒
咳嗽
胸悶
其他
Q10. 幼兒及家屬今天是否與國外（指疫情重發(fā)國家意大利、韓國、伊朗等）回國人員有密切接觸（主要指是否有一起居住，生活等）（多選題）
有
無
Q11. 今日是否已亮“粵康碼”（多選題）
是
否
Q12. 您的聯(lián)系方式（填空題）