Q1. 你所在的年級？（單選題）

Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q3. 您所在的職位是：（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 當(dāng)前所在位置（填空題）

Q6. 目前居住小區(qū)（填空題）

Q7. 居住區(qū)是否有確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q8. 本人24小時內(nèi)行動軌跡。（填空題）

Q9. 共同居住人數(shù)（除本人外）（單選題）

• 1人

• 2人

• 3人

• 4人

• 其他

• 單獨(dú)居住

Q10. 除本人外，家里是否有其他外出工作人員（單選題）

• 有

• 無

Q11. 除本人外，共同居住人員外出工作交通方式及地址，如回到家中請寫明軌跡。（沒有可寫無）（填空題）

Q12. 其他共同居住人員24小時內(nèi)行動軌跡。（如多人活動請逐一寫明）（填空題）

Q13. 本人昨日下午體溫（填空題）

Q14. 本人今日上午體溫（填空題）

Q15. 本人及共同居住人員身體有無咳嗽、發(fā)燒等其他狀況（單選題）

• 無

• 有