Q1. 您所受教育程度是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的年齡是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 昨天晚上體溫是否正常（用體溫計測量）（單選題）
正常
異常
Q6. 今天早上體溫是否正常（用體溫計測量）（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽癥狀（切實回答哦）（單選題）
有
無
Q8. 學(xué)生的家長或同住人有無出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀（切實答題哦）（單選題）
有
無
Q9. 有癥狀者姓名、與學(xué)生關(guān)系，診治情況及時間（填空題）
Q10. 有無學(xué)生或家長與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q11. 接觸時間（填空題）
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸確診患者。（單選題）
有
無
Q13. 請說明詳細(xì)地址及時間（填空題）
Q14. 家長的溫州健康碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q15. 學(xué)生的溫州健康碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
還不能辦
Q16. 有無與境外回國人員接觸（單選題）
有
無
Q17. 近期有無與湖北籍、廣州、黑龍江返瑞人員接觸（單選題）
是
否
