Q1. 您的姓名
必填
Q2. 您的年齡（單選，必答）
20歲以下
20歲到30歲
30歲到50歲
50歲以上
Q3. 您的家庭住址，請(qǐng)具體到門牌號(hào)
必填
Q4. 您目前一起居住的家庭成員數(shù)（單選，必答）
獨(dú)居
2人
3人
4人
5人及以上
Q5. 過去兩周，您是否乘坐過以下公共交通工具？（多選，必答）
飛機(jī)
火車
大巴
輪船
出租車/拼車
地鐵
公交車
其他
Q6. 過去兩周，您是否途徑、中轉(zhuǎn)或停留湖北省？（單選，必答）
從湖北直接出發(fā)
途徑湖北（所乘坐的交通工具只是經(jīng)過，但不停留）
在湖北中轉(zhuǎn)（所乘坐的交通工具需要在湖北車站內(nèi)進(jìn)行短暫中轉(zhuǎn)）
停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小時(shí)及以上）
以上情況均無
Q7. 過去兩周，您是否有以下情況？（多選，必答）
接觸過來自湖北的人士或親友
接觸過有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友
自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀
以上情況均無
Q8. 近期，您的家人是否有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選，必答）
是，已經(jīng)到醫(yī)院確診
是，有感冒癥狀尚未確認(rèn)，目前在家隔離觀察
否
Q9. 最近，您是否發(fā)現(xiàn)小區(qū)里出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況？如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。
必填
Q10. 請(qǐng)問您是否已到物業(yè)辦理小區(qū)出入證（單選，必答）
是
否
Q11. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系
必填，請(qǐng)?zhí)顚懯謾C(jī)
