Q1. 本人姓名
必填
Q2. 本人現(xiàn)居住地址（詳細填寫到門牌號）
必填
Q3. 共同生活居住人員姓名
必填
Q4. 緊急聯(lián)系人姓名
必填
Q5. 緊急聯(lián)系人手機號碼（必填，請?zhí)顚懯謾C）
必填
Q6. 自2020年5月30日（含）以來，本人或共同居住人是否到過北京新發(fā)地農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場？（單選，必答）（單選，必答）
是
否
Q7. 自2020年5月30日（含）以來，本人或共同居住人是否與北京新發(fā)地農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場銷售或工作人員有過密切接觸？（單選，必答）（單選，必答）
是
否
Q8. 本人及共同居住人近期是否有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、乏力、呼吸困難等不適反應(yīng)？（單選，必答）（單選，必答）
是
否
Q9. 自2020年5月30日（含）以來，本人或共同居住人是否有前往北京市以外地區(qū)？（單選，必答）（單選，必答）
是
否
