Q1. 您月收入是多少？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 教學(xué)年段：（跨年段教學(xué)選擇較高的年段）（單選題）
初一
初二
初三
高一
高二
高三
無教學(xué)
Q4. 感到身體的某一部分軟弱無力。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q5. 頭痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q6. 神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí)。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q7. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q8. 頭昏或昏倒。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q9. 對(duì)異性的興趣減退。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q10. 對(duì)旁人責(zé)備求全。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q11. 感到別人能控制您的思想。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q12. 責(zé)怪別人制造麻煩。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q13. 所教科目：（填空題）
Q14. 擔(dān)心自己的衣飾是否整齊以及儀態(tài)的端正。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q15. 胸痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q16. 怕單獨(dú)出門。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q17. 感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q18. 想結(jié)束自己的生命。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q19. 發(fā)抖。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q20. 感到大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q21. 胃口不好。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q22. 容易哭泣。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q23. 同異性相處時(shí)感到害羞不自在。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q24. 感到受騙，中了圈套或有人想抓您。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q25. 無緣無故地突然感到害怕。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q26. 自己不能控制地大發(fā)脾氣。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q27. 感到比不上他人。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q28. 經(jīng)常責(zé)怪自己。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q29. 腰痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q30. 感到難以完成任務(wù)。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q31. 感到孤獨(dú)。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q32. 感到苦悶。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q33. 過分擔(dān)憂。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q34. 對(duì)事物不感興趣。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q35. 感到害怕。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q36. 想到有關(guān)死亡的事。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q37. 旁人能知道您的私下想法。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q38. 感到別人不理解您，不同情您。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q39. 感到人們對(duì)你不友好，不喜歡你。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q40. 做事必須做得很慢以保證做得正確。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q41. 心跳得很厲害。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q42. 惡心或胃部不舒服。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q43. 睡得不穩(wěn)不深。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q44. 肌肉酸痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q45. 感到有人在監(jiān)視您，談?wù)撃?。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q46. 難以入睡。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q47. 做事必須反復(fù)檢查。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q48. 難以作出決定。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q49. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q50. 呼吸有困難。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q51. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q52. 因?yàn)楦械胶ε露荛_某些東西、場(chǎng)合或活動(dòng)。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q53. 腦子變空了。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q54. 身體發(fā)麻或刺痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q55. 喉嚨有梗塞感。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q56. 不能集中注意力。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q57. 我的感情容易受到傷害。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q58. 感到緊張或容易緊張。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q59. 感到手或腳發(fā)沉。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q60. 害怕空曠的場(chǎng)所或街道。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q61. 吃得太多。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q62. 當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)，您感到不自在。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q63. 有一些不屬于您自己的想法。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q64. 有想打人或傷害他人的沖動(dòng)。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q65. 醒得太早。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q66. 必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)目或觸摸某些東西。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q67. 忘記性大。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q68. 有想摔壞或破壞東西的沖動(dòng)。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q69. 有一些別人沒有的想法或念頭。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q70. 感到對(duì)別人神經(jīng)過敏。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q71. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q72. 感到任何事情都很難做。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q73. 一陣陣恐懼或驚恐。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q74. 感到在公共場(chǎng)合吃東西很不舒服。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q75. 經(jīng)常與人爭(zhēng)論。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q76. 單獨(dú)一人時(shí)神經(jīng)很緊張。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q77. 別人對(duì)您的成績(jī)沒有作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q78. 即使和別人在一起也感到孤單。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q79. 感到坐立不安心神不寧。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q80. 感到自己沒有什么價(jià)值。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q81. 感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q82. 大叫或摔東西。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q83. 害怕會(huì)在公共場(chǎng)合昏倒。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q84. 感到別人想占您的便宜。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q85. 為一些有關(guān)“性”的想法而很苦惱。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q86. 感到要趕快把事情做完。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q87. 感到自己的身體有嚴(yán)重問題。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q88. 從未感到和其他人很親近。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q89. 感到自己有罪。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q90. 感到自己的腦子有毛病。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q91. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
