Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您目前的年級是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常(37.3°C以下為正常，腋下測量加0.4°C)（單選題）
正常(多少°C)
異常(多少°C)
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有(請說明)
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有(請說明)
無
Q9. 周圍人群(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q10. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名、與申報人關系及診療情況（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸時間（填空題）
