Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q4. 姓名 name：（填空題）
Q5. 房號Room number（填空題）
Q6. 基礎(chǔ)疾病史（高血壓、冠心病、糖尿病等），Basic medical history（Hypertension, diabetes, coronary heart disease, etc.）（填空題）
Q7. 是否曾感染過新冠肺炎，Have you ever been infected with COVID-19（單選題）
是
否
Q8. 接種新冠疫苗情況。（Have you been inoculated with the COVID-19 vaccine ）（單選題）
未接種（never）
已接種1針 （One dose of vaccine has been administered）
已接種2針（Two doses of vaccine has been administered）
已接種3針（Three doses of vaccine has been administered）
Q9. 近14天是否有以下情況，Do you have the following situations in the last 2 weeks?（多選題）
曾接觸新冠肺炎病例, contacting COVID-19 patients
曾接觸有發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的患者, contacting patients with fever or/and respiratory symptom
所居住社區(qū)曾報告有新冠肺炎病例, COVID-19 patients in your neighborhoods
所在辦公室/家庭出現(xiàn)2人及以上有發(fā)熱和/或呼吸道癥狀, more than 2 patients with fever or/and respiratory symptom in your office/family
曾服用退燒藥、感冒藥、止咳藥, take antipyretic medicine,cold medicine,cough medicine
發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不適, fever, cough, diarrhea
無以上情況, none of above
Q10. 現(xiàn)在有無服用何種藥物（藥名、用法用量）?Do you take any medications？（填空題）
Q11. 手術(shù)史（手術(shù)類型、手術(shù)時間）History of surgery（Operation type, operation time）（填空題）
Q12. 心理疾病史（焦慮、抑郁、失眠等） Psychological history（Anxiety, depression, sleep disorders, etc..）（填空題）
Q13. 藥物過敏史（藥名） History of drug allergy（ name of medicine ）（填空題）
Q14. 現(xiàn)在是否妊娠? Are you pregnant now（Only for women）（填空題）
Q15. 本人電話 Your phone number：（填空題）
Q16. 親友聯(lián)系人姓名 Name of contact person:：（填空題）
Q17. 親友電話 Telephone number of relatives and friends:：（填空題）
Q18. 對醫(yī)學(xué)觀察的態(tài)度?Attitudes towards medical observation（單選題）
1、完全理解 Fully understand
2、部分理解 Part understand
3、不理解 Don't understand
Q19. 2-1 入睡困難?Difficulty falling asleep（單選題）
0、無 no
1、輕度 Mild
2、中度 Moderate
3、重度 Severe
4、極重度 Extremely Severe
Q20. 自傷自殺風險??Risk of self-injury and suicide（單選題）
無明顯自殺自傷風險 No obvious risk of suicide and self-harm
有自殺自傷觀念 have the idea of suicide and self-harm
有自殺自傷企圖 Attempt to commit suicide
有自殺自傷行為 Have committed suicide and self-harm
Q21. 2-2 睡眠維持困難??Difficulty maintaining sleep（單選題）
0、無 no
1、輕度 Mild
2、中度 Moderate
3、重度 Severe
4、極重度 Extremely Severe
Q22. 2-4 對您目前的睡眠模式滿意/不滿意程度如何??How satisfied/dissatisfied with your current sleep pattern?（單選題）
0、非常滿意 Very satisfied
1、滿意 Satisfied
2、不太滿意 Not too satisfied
3、不滿意 Dissatisfied
4、很不滿意 Very dissatisfied
Q23. 2-5 您認為您的失眠在多大程度上影響了你的日常功能??To what extent does your insomnia affect your daily functions（單選題）
0、無 None
1、輕度 Mild
2、中度 Moderate
3、重度 Severe
4、極重度 Extremely Severe
Q24. 2-6 你的失眠問題影響了你的生活質(zhì)量，你覺得在別人眼中你的失眠情況如何???Your insomnia problem affects your quality of life. How do you feel about your insomnia in the eyes of others?（單選題）
0、無 None
1、輕度 Mild
2、中度 Moderate
3、重度 Severe
4、極重度 Extremely Severe
Q25. 2-7 您對目前的睡眠問題的擔心/痛苦程度如何?滿意/不滿意程度如何???How worried/painful are you about your current sleep problems? How satisfied/dissatisfied?（單選題）
0、無 None
1、輕度 Mild
2、中度 Moderate
3、重度 Severe
4、極重度 Extremely Severe
Q26. 3-1做事時沒有興趣或樂趣??No interest or pleasure in doing things（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q27. 3-3 入睡困難、易醒或睡眠過多??Difficulty falling asleep, waking up easily, or sleeping too much（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q28. 3-4 感到疲倦或沒有精力?Feel tired or lack energy（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q29. 3-5 食欲不振或吃得過多?Loss of appetite or overeating（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q30. 3-6 覺得自己很糟或自己很失敗，或讓自己或家人失望??Feeling bad or failing, or disappointing yourself or your family（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q31. 3-7 做事情難以專注、例如讀報紙或看電視? ?Difficulty in doing things, such as reading the newspaper or watching TV（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q32. 3-8 行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察到，或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，以至于走來走去比平常多很多 Acts or speaks slowly to the point where others have noticed it, or just the opposite—becomes more irritable or restless than usual, so much as to walk around much more than usual（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q33. 3-9 有不如死掉的想法，或以某種方式傷害自己的念頭? ?Thoughts that it’s better to die, or to hurt yourself in some way（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q34. 4-1 感到緊張、焦慮或快要崩潰? ?Feeling nervous, anxious or about to collapse（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q35. 4-2 不能停止或控制擔憂??Can't stop or control worry（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q36. 4-3 過多的擔憂各種各樣的事情??worry about all kinds of things too much（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q37. 4-4 很難放松下來? ?Hard to relax（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q38. 4-5 不安得難以靜坐??Feel uneasy and have difficulty sitting still（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q39. 4-6 變得容易氣惱或易怒? ?Become irritable or irritable easily（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day
Q40. 4-7 感到似乎要發(fā)生不好的事情而擔心受怕? ?Feeling that something bad is about to happen and worrying（單選題）
0、完全沒有 Not at all
1、幾天時間 a few days
2、一半以上時間 more than half of the time
3、幾乎每天 almost every day