Q1. 婚姻狀況？（單選題）

Q2. 您的學(xué)歷是（單選題）

Q3. 幼兒姓名（填空題）

Q4. 學(xué)號（填空題）

Q5. 今天是否有從湖北、浙江、河南、安徽、江西、廣東、湖南出發(fā)回到昆山的人員？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 今天是否有從老家出發(fā)途經(jīng)湖北、浙江、河南、安徽、江西、廣東、湖南回昆的人員。（單選題）

• 是

• 否

Q7. 今天是否有接觸一月份至今，從湖北、浙江、河南、安徽、江西、廣東、湖南到昆山的人員。？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 今天是否在昆？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 在昆狀況（單選題）

• 今日一直在昆

• 今日返昆到家

Q10. 返昆后有無到社區(qū)報(bào)備？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 離昆時間（填空題）

Q12. 離昆去向（填空題）

Q13. 當(dāng)前有無發(fā)熱癥狀？（單選題）

• 有

• 無

Q14. 目前有無咳嗽，乏力癥狀？（單選題）

• 有

• 無

Q15. 目前家人有無發(fā)熱、咳嗽？乏力癥狀？（單選題）

• 有

• 無

Q16. 是否隔離觀察？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 隔離場所（填空題）

Q18. 隔離觀察天數(shù)（填空題）

Q19. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）