Q1. 請問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您家庭每個月的經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 本人所在地、是否集中隔離及狀態(tài)、是否居家隔離及狀態(tài)、本人身體狀況、家人身體狀況、15天來是否接觸湖北/國（境）外、中/高風(fēng)險地區(qū)人員及狀態(tài)、是否診斷為疑似病例、是否感染新冠病毒狀態(tài)，跟昨天相比是否有變化？（單選題）
是
否
Q6. 本人現(xiàn)是否在深圳？（單選題）
是
否
Q7. 若不在深圳，在哪個城市？（填空題）
Q8. 所在地是否是湖北、國（境）外，中/高風(fēng)險地區(qū)？（單選題）
是
否
Q9. 是否一日內(nèi)返深人員？（昨天填寫在外地，今天填寫在深圳）（單選題）
是
否
Q10. 一日內(nèi)從何處返深？（填空題）
Q11. 一日內(nèi)返深時間（今天或昨天）（填空題）
Q12. 若與您一起居住的家屬或密切接觸人員存在發(fā)熱、咳嗽、咽喉疼痛等疑似癥狀，其是否被醫(yī)學(xué)觀察？（單選題）
是
否
Q13. 您本人是否集中隔離？（境外回國等原因）（單選題）
是
否
Q14. 集中隔離地點在哪里？（填空題）
Q15. 是否已取得深圳綠碼？（單選題）
是
否
Q16. 居家隔離原因（填空題）
Q17. 今日您本人身體是否存在發(fā)熱、咳嗽、咽喉疼痛等疑似癥狀？（單選題）
是
否
Q18. 今日您本人存在的癥狀為：（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽喉疼痛
頭痛
流鼻涕
呼吸不暢
其他
Q19. 今日與您一起居住的家屬或親密接觸人員是否發(fā)熱、咳嗽、咽喉疼痛等疑似癥狀？（單選題）
是
否
Q20. 您本人是否居家隔離？（為政府/社區(qū)/物業(yè)要求居家隔離）（單選題）
是
否
Q21. 今日若與您一起居住的家屬或親密接觸人員狀況不良，存在以下癥狀：（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽喉疼痛
頭痛
流鼻涕
呼吸不暢
其他
Q22. 一起居住的家屬或密切接觸人員被醫(yī)學(xué)觀察的開始時間（填空題）
Q23. 近15日天以來，是否接觸過來自湖北、國（境）外、中/高風(fēng)險地區(qū)人員、已確診或疑似病例？（單選題）
是
否
Q24. 近15日天以來，接觸過來自湖北、國（境）外，中/高風(fēng)險地區(qū)人員的地點（填空題）
Q25. 近15日天以來，接觸過來自湖北、國（境）外，中/高風(fēng)險地區(qū)人員的接觸時間（填空題）
Q26. 您本人是否被診斷為疑似病歷？（單選題）
是
否
Q27. 您本人是否感染新型冠狀病毒？（單選題）
是
否
Q28. 其他需要特別說明的事項（非必填，可不填）（填空題）