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疫情專題
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新型冠狀病毒防疫專題-員工返程情況登記表

發(fā)布時間:2020-02-03 09:41:36 分類:其它

作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來源:jfshbx.cn

為了做好新型冠狀病毒的防護控制,請您如實填寫以下信息,感謝您的配合。

Q1. 您的姓名

必填

Q2. 所在部門

必填

Q3. 春節(jié)假日期間(近2周以內(nèi)),請問您是否離開過當(dāng)前工作所在的城市?(單選,必答)

  • 有離開,去往國外其它省市

  • 有離開,去往港/澳/臺/境外

  • 沒有離開

Q4. 近兩周內(nèi),您去往過的城市是(如去過多個城市,請?zhí)顚懲A魰r間最長的一個城市)

  • 省/直轄市

  • 市級

Q5. 請問您當(dāng)前是否已經(jīng)返程(單選,必答)

  • 是的,已經(jīng)返程

  • 沒有,還未返程

Q6. 請?zhí)顚懩党蹋ɑ蛴媱澐党蹋┑娜掌冢顚懜袷剑?*月**日

必填

Q7. 請問您返程(或計劃返程)的出發(fā)城市

  • 省/直轄市

  • 市級

Q8. 請問您返程(或計劃返程)的所乘坐的交通工具(多選,必答)

  • 飛機

  • 火車

  • 大巴

  • 輪船

  • 拼車

  • 自駕

  • 其他

Q9. 請問您返程(或計劃返程)時,是否途徑、中轉(zhuǎn)或停留湖北?。浚▎芜x,必答)

  • 從湖北直接出發(fā)

  • 途徑湖北(所乘坐的交通工具只是經(jīng)過,但不停留)

  • 在湖北中轉(zhuǎn)(所乘坐的交通工具需要在湖北車站內(nèi)進行短暫中轉(zhuǎn))

  • 停留湖北(所乘坐的交通工具在湖北停留4小時及以上)

  • 以上情況均無

  • 現(xiàn)在還不確定

Q10. 過去兩周,您是否有以下情況(多選,必答)

  • 接觸過來自湖北的人士或親友

  • 接觸過有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友

  • 自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀

  • 以上情況均無

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