Q1. 您的姓名
必填
Q2. 性別（單選，必答）
男
女
Q3. 你所在的年級？（單選，必答）
大一
大二
大三
大四
Q4. 預定的返校日期
必填
Q5. 您當前所在的地區(qū)
必填
Q6. 預計返校時的交通方式（單選，必答）
飛機
火車
大巴
自駕
Q7. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象（單選，必答）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q8. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象（單選，必答）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q9. 最近兩周是否有湖北旅行史（單選，必答）
有
無
Q10. 請簡述當時的行程
必填
Q11. 請寫出您對我們有什么建議？
