Q1. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您的年級是（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 工號（填空題）
Q6. 過去7天內(nèi)您是否離開過西安市轄區(qū)：（單選題）
是
否
Q7. 您離開西安市目的地：（填空題）
Q8. 您離開西安日期：（填空題）
Q9. 您返回西安日期：（填空題）
Q10. 您返回的交通工具（優(yōu)先填寫主要交通工具）：（單選題）
自駕
火車(含高鐵)
長途汽車
飛機(jī)
其他
Q11. 過去7天內(nèi)您是否有過出入境（出國或回國）記錄？（單選題）
是
否
Q12. 如果是，請選擇（單選題）
香港
澳門
新加坡
日本
泰國
韓國
意大利
伊朗
其他國家/地區(qū)
Q13. 過去7天內(nèi)您是否與從吉林市豐滿區(qū)、吉林市舒蘭市、武漢市、國外返回人員接觸過：（單選題）
是
否
Q14. 如果是，請選擇（單選題）
吉林市豐滿區(qū)
舒蘭市
武漢市
其他地區(qū)/國家
Q15. 未來2周內(nèi)，您是否有省內(nèi)、省外或出國出行計劃？（單選題）
有
無
Q16. 如果有，請?zhí)顚懩康牡兀▎芜x題）
陜西省內(nèi)
陜西省外
國外
Q17. 陜西省外目的地（填空題）
Q18. 國外目的地（填空題）
Q19. 過去7天內(nèi)，您的居家住址是否存在確診、疑似人員及無癥狀感染者：（單選題）
是
否
Q20. 疑似人員及無癥狀感染者是您居家住址的：（單選題）
同一單元樓
同一小區(qū)
同村
Q21. 過去7天內(nèi)，和您共同生活的家人是否有疑似、確診或無癥狀感染者病例？（單選題）
是
否
Q22. 如果是，請選擇（單選題）
疑似病例
確診病例
無癥狀感染者
Q23. 過去7天內(nèi)您是否有疑似、確診、無癥狀感染病例接觸史：（單選題）
是
否
Q24. 過去7天內(nèi)您是否有過發(fā)燒癥狀（≥37.3℃）（單選題）
是
否
Q25. 如果是，根據(jù)醫(yī)院的診斷結(jié)論，請選擇：（單選題）
疑似新冠肺炎
流感
上呼吸道感染
其他
Q26. 過去7天內(nèi)您是否有與媒體披露疑似/確診病例相同的活動軌跡：（單選題）
是
否
Q27. 您上班的交通工具（優(yōu)先填寫主要交通工具）：（單選題）
班車
地鐵
公交
自行車
步行
自駕
其他
