Q1. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q3. 家庭月收入（單選題）
Q4. 孩子的姓名：（填空題）
Q5. 孩子最近胃口怎么樣？（單選題）
好
一般
不好
Q6. 孩子最近的睡眠質(zhì)量怎么樣？（單選題）
好
一般
不好
Q7. 孩子最近的心情怎么樣？（單選題）
好
一般
不好
Q8. 孩子最近是否有生?。▎芜x題）
有
沒(méi)有
Q9. 若孩子近期生病了，請(qǐng)簡(jiǎn)述癥狀（填空題）
Q10. 孩子最近在家表現(xiàn)怎么樣？（單選題）
優(yōu)秀
良好
情緒不穩(wěn)定
Q11. 請(qǐng)簡(jiǎn)單描述一下孩子情緒不穩(wěn)定的主要表現(xiàn)（如：總玩手機(jī)、經(jīng)常頂嘴、一人關(guān)在屋子里……）（填空題）
Q12. 孩子是否會(huì)主動(dòng)與您溝通？如沒(méi)有溝通，是否有爭(zhēng)吵？（單選題）
主動(dòng)溝通，無(wú)爭(zhēng)吵
主動(dòng)溝通，有爭(zhēng)吵
無(wú)溝通，無(wú)爭(zhēng)吵
Q13. 疫情對(duì)您家庭的工作和收入是否有影響？（單選題）
基本沒(méi)有影響
有一點(diǎn)點(diǎn)影響
影響很大
Q14. 若有影響請(qǐng)簡(jiǎn)述影響，（如：一個(gè)月沒(méi)開(kāi)工了，兩個(gè)月沒(méi)收入，收入減少了……）（填空題）
Q15. 近期家里有沒(méi)有發(fā)生什么特別的事情？如有，請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明一下，以便老師更好的幫助孩子。（填空題）
Q16. 孩子上學(xué)后有沒(méi)有什么需要老師特別關(guān)的事情，如有，請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明。（沒(méi)有則填無(wú)）（填空題）
Q17. 請(qǐng)對(duì)孩子近期身體情況心理狀況在家表現(xiàn)做一個(gè)總體評(píng)估（單選題）
良好
一般
較差
Q18. 你是孩子的？（單選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
其他
