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疫情專題
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對(duì)于廣寧縣城東啟航幼兒園幼兒健康卡調(diào)查分析

發(fā)布時(shí)間:2020-03-23 17:06:32 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

2020年3月14日幼兒健康卡調(diào)查問卷
感謝你參加這份非常有趣的問卷調(diào)查,我們會(huì)對(duì)您的投票信息保密,請(qǐng)您放心填答。

Q1. 性別(單選題)

    Q2. 您本身的學(xué)歷是?(單選題)

      Q3. 姓名(填空題)

        Q4. 出生年月(填空題)

          Q5. 健康狀況(單選題)

          • 健康

          • 良好

          Q6. 幼兒體溫(填空題)

            Q7. 體溫(填空題)

              Q8. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀(單選題)

              Q9. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員(單選題)

              Q10. 家屬情況(單選題)

              • 爸爸

              • 爺爺

              Q11. 健康狀況(單選題)

              • 健康

              • 良好

              Q12. 體溫(填空題)

                Q13. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀(單選題)

                Q14. 是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域(單選題)

                Q15. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域高危人員(單選題)

                Q16. 家屬情況(單選題)

                • 媽媽

                • 奶奶

                Q17. 健康狀況(單選題)

                • 健康

                • 良好

                Q18. 是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域(單選題)

                Q19. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀(單選題)

                Q20. 是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域(單選題)

                Q21. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員(單選題)

                Q22. 家庭住址(XX小區(qū)XX幢X房號(hào))(填空題)

                  Q23. 班別(單選題)

                  • 小一班

                  • 小二班

                  • 中一班

                  • 中二班

                  • 中三班

                  • 中四班

                  • 大一班

                  • 大二班

                  • 大三班

                  • 大四班

                  • 大五班

                  • 大六班

                  • 大七班

                  • 大八班

                  • 彩虹班

                  • 太陽(yáng)班

                  • 豆豆班

                  Q24. 戶籍(填空題)

                    Q25. 戶口地址(填空題)

                      Q26. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)

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