Q1. 您的職業(yè)：（單選題）
Q2. 受教育程度（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身體情況(如健康/咳嗽、鼻塞、鼻涕、胸悶)（填空題）
Q5. 緊急聯(lián)系人及電話（姓名+電話號碼）（填空題）
Q6. 家庭所在省市（如重慶市；四川省成都市）（填空題）
Q7. 家庭所在區(qū)/縣/自治州（如涪陵區(qū)；秀山縣）（填空題）
Q8. 家庭所在鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道（填空題）
Q9. 當(dāng)日所在省市（如重慶市；四川省成都市）（填空題）
Q10. 當(dāng)日所在區(qū)/縣/自治州（如涪陵區(qū)；秀山縣）（填空題）
Q11. 當(dāng)日所在鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道（如含谷鎮(zhèn)；丁香街）（填空題）
Q12. 所在小區(qū)/村莊有無感染人員（單選題）
是
否
Q13. 有無接觸過感染人員（單選題）
是
否
Q14. 自身有無感染跡象（單選題）
是
否
Q15. 有無聚餐（單選題）
有
無
Q16. 聚餐范圍(如同學(xué)，家庭，同事，紅白事等)（填空題）
Q17. 工號（填空題）
Q18. 今日是否外出（單選題）
是
否
Q19. 外出方式（如走路，自駕，公交等）（填空題）
Q20. 外出事項（如買菜，買口罩等）（填空題）
Q21. 動車車次/公交車幾路/航班號/自駕（拼車）車牌號（填空題）
Q22. 路線（如8:00含谷鑫源路8號—9:30含谷菜市場-12:00含谷鑫源路8號）（填空題）
Q23. 您的聯(lián)系方式（填空題）
