Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 其他情況是否與前一日發(fā)生變化（單選題）
有
無(wú)
Q5. 現(xiàn)居住小區(qū)（村）有無(wú)新冠肺炎病例（單選題）
有
無(wú)
Q6. 有無(wú)新冠肺炎患者接觸史（單選題）
有
無(wú)
Q7. 更新后居住省、市（縣）（填空題）
Q8. 是否何時(shí)去過湖北省 填寫“無(wú)”或出入湖北省哪個(gè)市的詳細(xì)時(shí)間、火車列次、航班號(hào)等（填空題）
Q9. 何時(shí)返回大連市 填寫“未離開”或“尚未”或具體返回時(shí)間（填空題）
Q10. 有無(wú)疑似癥狀 填寫“有”或“無(wú)”（填空題）
Q11. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
