Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 請選擇城市:（填空題）
Q6. 今日體溫（填空題）
Q7. 外出是否戴口罩（單選題）
是
否
Q8. 最近兩日是否與外來人員（湖北籍）接觸（單選題）
是
否
Q9. 是否有不適癥狀（如有9項備注）（單選題）
是
否
Q10. 家人是否有不適癥狀（如有9題備注）（單選題）
是
否
Q11. 備注（如有不適情況）（填空題）
Q12. 當日是否出行，出行方式（公共交通詳細情況）（無出行可以不填）（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
