Q1. 您的年齡段是？（單選題）

Q2. 家庭月人均收入（單選題）

Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q4. 學生所在班級，姓名:（填空題）

Q5. 學生家庭住址，居住地在東莞的填寫:東莞+鎮(zhèn)街名稱（如:東莞道滘）；不在東莞的填寫:省+市（如:湖南郴州）（填空題）

Q6. 學生目前所在區(qū)域，目前在東莞的填寫:東莞+鎮(zhèn)街名稱（如:東莞道滘）；不在東莞的填寫:省份+地市（如:廣西玉林）（填空題）

Q7. 家長姓名（只填一人），家長聯(lián)系電話（填空題）

Q8. 目前學生身體健康狀況（單選題）

• 良好

• 異常（發(fā)熱）

• 異常（咳嗽）

• 異常（氣促）

• 異常（多種或其他癥狀）

Q9. 學生最近14天是否曾到過湖北（單選題）

• 是

• 否

Q10. 學生最近14天是否接觸過“近17天出入過湖北地區(qū)的人員”（單選題）

• 是

• 否

Q11. 學生最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q12. 學生最近14天內(nèi)離莞出行情況（1月18日-22日在湖南衡陽，1月23日-30日在廣東汕頭，2月1日至今廣東東莞），（如一直沒離開過一個地方的可填為:1月18日至今沒離開廣東東莞）（填空題）

Q13. 學生有無乘坐長途公交通工具（單選題）

• 是

• 否

Q14. 是否有韓國、伊朗、意大利、日本等其他國家旅居的家屬?。▎芜x題）

• 是

• 否

Q15. 同住家庭成員有無重點人群（共同居住生活的人，包括父母、長輩、保姆、湖北來暫住的親戚等）（單選題）

• 無

• 有-1有疑似癥狀

• 有-2最近14天曾到過湖北

• 有-3最近14天接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”

• 有-4最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例

Q16. 在莞的孩子們，下面三道題目可以不用填！（填空題）

Q17. 學生是否為重點人群（單選題）

• 是

• 否

Q18. 您和孩子打算幾月幾日回來東莞？（填空題）

Q19. 如果回來東莞，您將儀什么交通方式回來？（例如:自駕、做高鐵、坐大巴等）（填空題）

Q20. 您和您的孩子是否計劃好時間回來東莞？（單選題）

• 是，計劃好了時間

• 否，還沒確定什么時候回來東莞

Q21. 填寫日期:（填空題）