Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 風險級別（單選題）
高
中
低
Q5. 今日體溫(℃)（填空題）
Q6. 曾經(jīng)被確診為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 當日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 當日有和武漢和境外高風險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 當日與非武漢市等中高風險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q11. 安康碼顏色（單選題）
綠
黃
紅
Q12. 當日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q13. 處理方式（單選題）
住院治療
學校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q14. 備注（隔離人員，應記錄隔離開始日期和結束日期）（填空題）
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
