Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 你的月收入？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 所在班級（單選題）
一一班
一二班
Q5. 家庭常駐人口數(shù)：（單選題）
2
3
4
5
6
7
8
Q6. 常駐家庭成員稱謂及體溫（有幾人選幾項(xiàng)）：（多選題）
爸爸體溫
媽媽體溫
爺爺體溫
奶奶體溫
外公體溫
外婆體溫
哥哥體溫
姐姐體溫
弟弟 體溫
妹妹 體溫
Q7. 今日本人及家庭成員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是
否
Q8. 請?jiān)敿?xì)填寫具體情況：（多選題）
家庭成員名稱：
體溫：
發(fā)燒
干咳
身體乏力
呼吸困難
其他不適癥狀
Q9. 今日所有家庭成員是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是
否
Q10. 請?jiān)敿?xì)填寫接觸具體情況：（多選題）
家庭成員名稱：
接觸時間
具體情況：
Q11. 所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 填寫日期（填空題）
Q13. 居住地點(diǎn)（只填寫所在村莊）：（填空題）
Q14. 以上信息填寫真實(shí)是否真實(shí)有效？（單選題）
是，我確保填寫真實(shí)有效
否，有虛假成份
Q15. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
