Q1. 您的性別：（單選題）

Q2. 您的年級(jí)？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）

Q5. 班級(jí)（填空題）

Q6. 政治面貌（填空題）

Q7. 現(xiàn)居住地（從省開(kāi)始填寫(xiě)到門(mén)牌號(hào)）（填空題）

Q8. 自身身體健康狀況（填空題）

Q9. 家庭成員身體健康狀況（填空題）

Q10. 假期是否曾前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（填空題）

Q11. 是否接觸過(guò)疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員（填空題）

Q12. 是否出現(xiàn)發(fā)熱（37.3℃及以上）或者疑似癥狀（填空題）

Q13. 是否正處于隔離階段（填空題）

Q14. 是否與國(guó)外返回人員有密切接觸（填空題）

Q15. 微信是否添加津門(mén)戰(zhàn)疫小程序（填空題）

Q16. 是否可以返校（填空題）

Q17. 天津健康碼顏色（填空題）

Q18. 返校日期（到校日期）（填空題）

Q19. 交通工具（自駕、火車(chē)、飛機(jī)、大巴、其它公共交通、步行）（填空題）

Q20. 航班/車(chē)次/車(chē)牌號(hào)（填空題）

Q21. 出發(fā)城市（具體到省市）（填空題）

Q22. 出發(fā)站點(diǎn)（車(chē)票上的站點(diǎn)）（填空題）

Q23. 出發(fā)日期（5月*日）（填空題）

Q24. 出發(fā)時(shí)間（具體到幾點(diǎn)幾分）（填空題）

Q25. 到達(dá)站點(diǎn)（天津站、天津西站、天津南站、天津?yàn)I海國(guó)際機(jī)場(chǎng)、無(wú)）（填空題）

Q26. 預(yù)計(jì)到達(dá)日期（5月*日）（填空題）

Q27. 預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間（具體到幾點(diǎn)幾分）（填空題）

Q28. 宿舍樓號(hào)（東苑2-1-104）（填空題）

Q29. 其他情況（備注）（填空題）

Q30. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）