Q1. 您目前的年級是？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 日期（填空題）
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q7. 你今天的體溫（多項填空題）
體溫
Q8. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q10. 接觸史詳細情況（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員密切接觸的情況）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
接觸地點
身體狀況
Q11. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q12. 最后外出的具體地址（多項填空題）
外出地點
返回時間
Q13. 目前所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其他城市
國內其他省（含港澳臺）
國外
Q14. 同居住成員1的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q15. 同居住成員2的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q16. 同居住成員3的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q17. 同居住成員4的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q18. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q19. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）
隔離時間
隔離地點
是否取得解除隔離通知書
Q20. 請您留下您的手機號（填空題）
