Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 您的月收入是？（單選題）
Q4. 基本情況填寫(xiě)（多項(xiàng)填空題）
姓名：
年齡：
聯(lián)系方式：
對(duì)此癥狀是否治療，治療方法：
性別：
常住城市:
Q5. 平時(shí)有何習(xí)慣（多選題）
茶
煙
酒
冷飲
咖啡
巧克力
辛辣油炸
飲食不規(guī)律
情緒易激動(dòng)
吃飽后半小時(shí)躺下
面食
Q6. 咽喉疼痛（單選題）
0
1
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3
4
5
Q7. 聲嘶或發(fā)音疲勞（0=無(wú)癥狀 5=非常嚴(yán)重）（單選題）
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1
2
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5
Q8. 反復(fù)咽喉異物感（標(biāo)準(zhǔn)同前）（單選題）
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5
Q9. 持續(xù)清嗓（單選題）
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Q10. 痰過(guò)多或鼻涕倒流、咽腔干燥（單選題）
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Q11. 你飲酒的種類(lèi)是（多選題）
白酒
啤酒
葡萄酒
其它
Q12. 呼吸不暢或呼吸不適（單選題）
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Q13. 煩人的咳嗽、慢性咳嗽（單選題）
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1
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5
Q14. 吞咽食物、水或藥片有阻塞感（單選題）
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Q15. 胃痛 反酸（單選題）
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