Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 您的部門(mén)（單選題）
總工辦
綜合辦
Q5. 是否清楚工作區(qū)、所在生活區(qū)進(jìn)出管控要求，并提醒家屬一并遵照?qǐng)?zhí)行？（單選題）
是
否
Q6. 今日早9點(diǎn)體溫（填空題）
Q7. 您及家人或同住人員是否有湖北方向接觸情況（較昨天填報(bào)后新增，示例：XX人員XX日接觸XX人員，是否做了防護(hù)，本人是否有癥狀，接觸人員是否有癥狀）（單選題）
是
否
Q8. 您及家人或同住人員有無(wú)以下四省區(qū)接觸情況，較昨天填報(bào)后新增，若有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)接觸時(shí)間與詳細(xì)接觸情況描述（1月20日至今，示例：XX人員XX日接觸XX地區(qū)人員，是否做了防護(hù)，本人是否有癥狀，接觸人員是否有癥狀）（多選題）
浙江
廣東
湖南
河南
無(wú)
Q9. 目前居住所在小區(qū)有無(wú)確診或疑似新冠肺炎病例（較昨天填報(bào)后新增，如有情況請(qǐng)?zhí)顚?xiě)XX小區(qū)有X例確診或疑似病例，是否和病例住同一棟樓）（單選題）
有，XX小區(qū)XX例
無(wú)
Q10. 您及家人或同住人員有無(wú)密切接觸確診或疑似新冠肺炎病例（較昨天填報(bào)后新增，XX月XX日在XX地點(diǎn)密切接觸確診或疑似病例）（單選題）
有，具體接觸情況：
無(wú)
Q11. 昨日參會(huì)情況說(shuō)明（示例：9點(diǎn)-10點(diǎn)在月球樓xxx會(huì)議室，參會(huì)人員有XXX,YYY,ZZZ，人員要寫(xiě)全）（填空題）
Q12. 您及家人或同住人員身體狀況有無(wú)異常（填報(bào)當(dāng)前狀態(tài)）（單選題）
有，本人
有，家屬或同住人。姓名及年齡：
有，本人和家屬同住人。姓名及年齡：
均無(wú)異常
Q13. 請(qǐng)選擇出現(xiàn)的癥狀（多選題）
呼吸困難
乏力
咳嗽
咽喉疼痛
頭痛
流鼻涕
發(fā)熱37.3-38℃
發(fā)熱38℃及以上
其他
Q14. 是否去醫(yī)院就診，如就診請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體醫(yī)院名稱(chēng)（單選題）
是
否
Q15. 如有醫(yī)院就診請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：就診時(shí)間（填空題）
Q16. 如有醫(yī)院就診請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：醫(yī)生診斷（填空題）
Q17. 是否在崗期間發(fā)現(xiàn)癥狀（單選題）
是，具體時(shí)間：
否，發(fā)現(xiàn)癥狀地點(diǎn)：
Q18. 預(yù)計(jì)從基地返京時(shí)間（填空題）
Q19. 今日在京情況（單選題）
在崗
隔離期內(nèi)
工作日，不在隔離期，研究室安排在家開(kāi)展工作
非工作日，不上班
Q20. 昨日下班交通方式（禁止公共交通方式）（單選題）
自駕
步行或騎車(chē)
班車(chē)
搭車(chē)，搭車(chē)人姓名：
昨日未上班
Q21. 昨日下班是否有搭乘同事？（單選題）
是，同事姓名：
否
Q22. 昨日下班乘坐班車(chē)線(xiàn)路（單選題）
白石橋?航天城，申龍大客50座
白石橋?航天城，京杯10座
北郊511?航天城，申龍大客50座
北郊?航天城，考斯特23座
北郊?懷柔，全順14座
大屯?航天城，江鈴全順17座
二里莊?航天城，金龍大客51座
公主墳航天橋?航天城，金旅大客55座
懷柔?航天城，金龍大客50座
南苑?航天城，宇通大客30座
雙榆樹(shù)?康拓?航天城，金龍大客55座
永定路?航天城，宇通大客51座
知春路?航天城，金龍大客50座
知春路?航天城，考斯特23座
Q23. 今日上班交通方式（禁止公共交通方式）（單選題）
自駕
步行或騎車(chē)
班車(chē)
搭車(chē)，搭車(chē)人姓名：
Q24. 今日上班是否有搭乘同事？（單選題）
是，同事姓名：
否
Q25. 昨日工作期間停留地點(diǎn)清單（示例：月球樓808，2小時(shí)；二代AIT，3小時(shí)；月球樓719，3小時(shí)）（填空題）
Q26. 昨日是否參加會(huì)議（單選題）
是，會(huì)議名稱(chēng)：
否
Q27. 明日到崗工作情況（單選題）
在崗（北京），在自己工位的無(wú)需填房間號(hào)，不在自己的工位請(qǐng)?zhí)顚?xiě)辦公室號(hào)：
在崗（天津）
在崗（懷來(lái)）
在崗（文昌）
在崗（西昌）
在崗（酒泉）
在崗（太原）
在崗（西安）
在崗，其他單位出差，具體地點(diǎn)及單位：
不在隔離期，研究室安排在家開(kāi)展工作
隔離期內(nèi)
非工作日，不到崗
計(jì)劃回京，目前未返回（不含出差），計(jì)劃回京時(shí)間：
暫不回京（研究生、借調(diào)人員）
Q28. 昨日在單位用餐情況（嚴(yán)禁在外公共場(chǎng)所就餐）（多選題）
午餐在單位，有共同就餐人員：
晚餐在單位，有共同就餐人員：
午餐在單位，無(wú)共同就餐人員
晚餐在單位，無(wú)共同就餐人員
在家就餐
Q29. 昨日上班期間有無(wú)密切接觸人員（沒(méi)戴口罩接觸或戴口罩近距離交談1小時(shí)以上）（單選題）
有，具體人名及地點(diǎn)：
無(wú)
Q30. 今日是否外出（單選題）
是
否
Q31. 是否嚴(yán)格遵守基地管理要求（單選題）
是
否，具體情況：
Q32. 出差所在城市（填空題）
Q33. 出差單位（填空題）
Q34. 出差住宿地點(diǎn)（示例：天津如家XX分店）（填空題）
Q35. 出差返京日期：（填空題）
Q36. 出差往返交通方式（示例：X月X日北京-天津C2066,02車(chē)；X月X日天津-北京C2067,03車(chē)）（填空題）
Q37. 今日出差所在地市內(nèi)交通乘坐時(shí)間、起始點(diǎn)、終點(diǎn)（示例：9點(diǎn)做出租車(chē)從XX到XX）（填空題）
Q38. 今日出差期間有無(wú)密切接觸人員（沒(méi)戴口罩接觸或戴口罩近距離交談1小時(shí)以上）（單選題）
有，具體人名及地點(diǎn)：
無(wú)
Q39. 去公共場(chǎng)所是否有正確防護(hù)？（單選題）
是
否
Q40. 明日到崗是否需要預(yù)訂食堂午飯？（單選題）
一般餐
清真餐
無(wú)需
Q41. 明日到崗是否需要預(yù)訂食堂晚飯？（單選題）
一般餐
清真餐
無(wú)需
Q42. 有無(wú)其他特別說(shuō)明的事項(xiàng)？（單選題）
是。具體事項(xiàng)說(shuō)明
否
Q43. 是否已完成釘釘每日保密答題（單選題）
已完成
未完成
不在總體部釘釘內(nèi)，無(wú)需答題
