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對(duì)于IBS-C 便秘患者使用登記調(diào)查問(wèn)卷表

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對(duì)于IBS-C 便秘患者使用登記調(diào)查問(wèn)卷表

發(fā)布時(shí)間：2020-05-27 12:12:31 分類(lèi)：其它

作者：在線(xiàn)調(diào)查來(lái)源：jfshbx.cn

廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院——贈(zèng)品申請(qǐng)

本問(wèn)卷實(shí)行匿名制，所有數(shù)據(jù)只用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)您放心填寫(xiě)。

Q1. 性別（單選題）

Q2. 您的年齡段是？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 就診日期：（填空題）

Q5. 醫(yī)師（填空題）

Q6. 癥狀表現(xiàn)（多選題）

便秘
腹痛
腹脹
其他腹部不適

Q7. 病程（年）（填空題）

Q8. 既往使用藥物（填空題）

Q9. 您的郵寄地址（填空題）

Q10. 購(gòu)藥憑證，請(qǐng)上傳圖片：（填空題）

Q11. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）

感謝您的回答，在線(xiàn)問(wèn)卷調(diào)查作為時(shí)下最流行的一種調(diào)研方式，可以省時(shí)省力的完成調(diào)研效果，我們也是本著一份認(rèn)真的態(tài)度，制作的本次調(diào)查，能以這種方式跟您一起交流改進(jìn)，我們感到非常榮幸，希望可以再次交流。

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