Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 所在班級(jí)是（填空題）
Q5. 今天居住所在村居過(guò)鎮(zhèn)街（填空題）
Q6. 今天居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q7. 你今天的體溫（度數(shù)）（填空題）
Q8. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 是否有接觸史？ （指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q10. 寒假期間有無(wú)外出（指離開佛山）（單選題）
有
無(wú)
Q11. 寒假離開佛山外出的地點(diǎn)（填空題）
Q12. 請(qǐng)選擇返回佛山日期（填空題）
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他?。ê郯呐_(tái)）
國(guó)外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史？ （指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
