Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)或部門（填空題）
Q6. 身份（單選題）
教職工
幼兒
Q7. 上午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常，溫度是______________
Q8. 下午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常，溫度是______________
Q9. 有無(wú)其他不適？如：咳嗽、感冒、發(fā)燒、濕疹，以及水痘、手足口、皰疹性咽頰炎等其他疾病（單選題）
有
無(wú)
Q10. 若有不適，請(qǐng)說(shuō)明不適原因，并說(shuō)明是否去醫(yī)院就診？（填空題）
Q11. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
無(wú)
Q12. 有無(wú)和確診病例接觸？（單選題）
有
無(wú)
Q13. 若有與確診病例接觸，請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)地址：（填空題）
Q14. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q15. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
無(wú)
Q16. 請(qǐng)描述患者姓名，與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q17. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q18. 接觸時(shí)間（填空題）
Q19. 自行居家隔離名單？隔離原因？開始隔離時(shí)間？（填空題）
Q20. 居家醫(yī)學(xué)隔離名單(社區(qū)至少每?jī)扇諟y(cè)量體溫)，隔離原因？開始隔離時(shí)間？（填空題）
Q21. 集中隔離名單？隔離原因？開始隔離時(shí)間？（填空題）
Q22. 目前在哪里？（填空題）
Q23. 您的地理位置：（填空題）
