Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您最高學(xué)歷是（單選題）
Q3. 幼兒本人及共同居住的家庭成員是否為確診或疑似新冠肺炎病例，是否為無癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q4. 幼兒本人及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過新冠肺炎確認(rèn)或疑似病例，接觸高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員？（單選題）
未接觸
接觸過
Q5. 幼兒本人及共同居住的家庭成員21天內(nèi)是否接觸過境外的返溧人員？（單選題）
是
否
Q6. 幼兒本人及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否從高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返溧？（單選題）
是
否
Q7. 幼兒本人及共同居住的家庭成員21天內(nèi)是否從境外返溧？（單選題）
是
否
Q8. 幼兒的身體健康狀況：近14天內(nèi)，體溫是否異常（體溫<37.3℃為正常），是否有咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉等癥狀？（單選題）
是
否
Q9. 截止2020年5月21日，幼兒的健康碼是否為綠碼？（單選題）
是
否
Q10. 根據(jù)上級(jí)規(guī)定，全市幼兒園在開學(xué)準(zhǔn)備工作現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收通過之后，中班幼兒將于5月25日（下周一）正式開學(xué)，您是否送孩子入園？（單選題）
是
否
Q11. 若幼兒不能返園，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w原因。（不返園的幼兒必須填寫）（單選題）
不符合返園要求
其他特殊原因
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
