Q1. 您家庭平均每月經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）

Q2. 家庭背景？（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 員工類別（單選題）

• 單位員工

• 勞務(wù)派遣

• 物業(yè)外包

Q5. 是否曾經(jīng)屬于隔離人員（單選題）

• 否

• 是（注明隔離原因及開始隔離和解除隔離時間)

Q6. 是否目前正隔離（單選題）

• 否

• 是（請注明隔離原因及開始隔離時間）

Q7. 身體狀況（多選題）

• 無癥狀

• 發(fā)燒

• 咳嗽

• 乏力

• 就醫(yī)

Q8. 是否單位就餐（單選題）

• 是

• 否

Q9. 上下班是否使用公共交通工具（單選題）

• 否

• 是（請保留所乘坐交通工具的票根，并填寫當天交通工具的時間和班次）

Q10. 外出情況（多選題）

• 正常上班，無其它外出

• 去過醫(yī)院（請注明具體地點及停留時間）

• 去過超市（請注明具體地點及停留時間）

• 去過菜場（請注明具體地點及停留時間）

• 去過車站（請注明具體地點及停留時間）

• 去過碼頭（請注明具體地點及停留時間）

• 去過公園（請注明具體地點及停留時間）

• 去過其他公共場所（請注明具體地點及停留時間）

Q11. 是否與湖北及浙江溫州地區(qū)來往人員接觸（單選題）

• 否

• 有（請注明接觸時間及人員等具體情況）

Q12. 是否接觸過確診或疑似病例（單選題）

• 否

• 有（請注明接觸時間及人員等具體情況）

Q13. 有無參加家人外聚集活動（單選題）

• 無

• 有（請注明具體時間、地點及人員）

Q14. 小區(qū)有無確診或疑似病例（單選題）

• 無（確診或疑似病例）

• 有（注明小區(qū)的防控情況、與員工關(guān)系、接觸情況等）

Q15. 小區(qū)有無隔離人員（單選題）

• 無

• 有（注明小區(qū)的防控情況、與員工關(guān)系、接觸情況等）

Q16. 有何防控措施（多選題）

• 戴口罩

• 勤洗手

• 其它

Q17. 備注（填空題）

Q18. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）