Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的收入（）（單選題）
Q3. 您所居住地點事？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒上午體溫狀況：（多選題）
發(fā)燒
正常
如有發(fā)燒（）℃
Q6. 幼兒下午體溫狀況：（多選題）
發(fā)燒
正常
如有發(fā)燒（）℃
Q7. 幼兒有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
無
有（請說明）
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q10. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 家人/同住人員有發(fā)熱干咳癥狀（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者與申報人關(guān)系及及時就診情況：（填空題）
Q14. 發(fā)生時間：（填空題）
Q15. 是否與確診患者接觸：（單選題）
是
否
Q16. 接觸時間：（填空題）
Q17. 家長簽名：（填空題）
