Q1. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 家庭月收入（單選題）
Q4. 你近期是否食欲差？（單選題）
是
否
Q5. 你近期是否睡眠差？（單選題）
是
否
Q6. 你是否易受驚嚇？（單選題）
是
否
Q7. 你是否思維不清晰？（單選題）
是
否
Q8. 在身體里方面的狀況，還有什么是你想跟老師說(shuō)的？（填空題）
Q9. 你是否很難從日常生活中得到樂(lè)趣？（單選題）
是
否
Q10. 你是否頭腦中是否出現(xiàn)過(guò)結(jié)束自己生命的想法？（單選題）
是
否
Q11. 你現(xiàn)在的情緒是（請(qǐng)選出三位）（多選題）
緊張
擔(dān)心
害怕
無(wú)所謂
平靜
開(kāi)心
憤怒
失望
其他
Q12. 寒假至今，你與他人的交流次數(shù)多嗎？（1幾乎沒(méi)有交流,10經(jīng)常交流）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q13. 這段時(shí)間你與家長(zhǎng)之間的溝通情況（單選題）
其樂(lè)融融
一般，有好有壞
無(wú)所謂，家人可有可無(wú)
冷戰(zhàn)，不交流，不說(shuō)話
一說(shuō)話就吵架
其他
Q14. 你覺(jué)得你現(xiàn)在的壓力有多大？（1幾乎沒(méi)有壓力,10壓力極大）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q15. 你的壓力來(lái)源是什么？（多選題）
學(xué)習(xí)
家人
朋友
無(wú)聊
其他
Q16. 這次疫情，你認(rèn)為對(duì)你的生活有影響嗎？（單選題）
造成了很多的負(fù)面影響
造成了一些不方便
幾乎無(wú)影響
有一些積極的影響
對(duì)我來(lái)說(shuō)是件好事
其他
Q17. 你認(rèn)為你現(xiàn)在需要心理咨詢嗎？（單選題）
非常需要
有些需要
無(wú)所謂
不需要
Q18. 在情緒方面，還有什么是你想跟老師說(shuō)的？（填空題）
Q19. 您的姓名：（填空題）
