Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的職位：（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）

Q5. 目前所在住址：請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):（填空題）

Q6. 學(xué)校和學(xué)院重要的通知是否及時(shí)知曉？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 要是在37.3度以上（含37.3度），是什么原因，去哪個(gè)醫(yī)院看過(guò)了？（填空題）

Q8. 是否發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛？若是有其中一個(gè)或者多個(gè)請(qǐng)備注好出現(xiàn)的時(shí)間（填空題）

Q9. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸到是新型冠狀病毒疑似患者或確診患者的家屬；若是有其中一個(gè)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（填空題）

Q10. 從今天起前14天是否接觸湖北省人員（包括聚餐、親屬、乘坐火車(chē)、汽車(chē)等交通工具到達(dá)和路過(guò)上述地區(qū)?？偟膩?lái)說(shuō)三個(gè)情況：本人目前在上述地方、本人到達(dá)（經(jīng)過(guò)）上述地方、本人接觸過(guò)上述地方的人員（包括從上述地方回來(lái)的）。若是有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明好。（填空題）

Q11. 生活和學(xué)習(xí)上是否存在困難？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 若是存在困難，是哪方面的，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（填空題）

Q13. 身體狀況，是否健康（單選題）

• 是

• 否

Q14. 不健康的原因是什么，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，時(shí)間及癥狀（填空題）

Q15. 今日體溫是否在37.3度（含37.3）以上？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 不及時(shí)知曉的原因是什么？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，比如個(gè)人沒(méi)及時(shí)看到通知等等（填空題）

Q17. 其他特別說(shuō)明（填空題）

Q18. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）