Q1. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 您的學號（填空題）
Q5. 當前所在地:（填空題）
Q6. 今明兩天是否有行程安排（例：從上海前往北京）？（單選題）
是（請?zhí)羁照f明）
否
Q7. 當前您及密切接觸人（如家人）是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 過去14天是否有湖北（地區(qū)/人）接觸史？（單選題）
是
否
Q9. 疫情診斷（單選題）
健康
醫(yī)學觀察
疑似
確診
治愈或解除觀察
Q10. 14日內(nèi)是否有境外旅居史？（單選題）
是
否
Q11. 14日內(nèi)是否接觸過境外人員？（單選題）
是
否
Q12. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
