Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 患兒姓名（填空題）
Q5. 您與患兒的關系（填空題）
Q6. 您的家庭年收入大概范圍？（填空題）
Q7. 您是否認為，您所照料的病人會向您提出過多的照顧需求？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q8. 您是否認為，由于護理病人會使自己的時間不夠？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q9. 您是否認為，在照料病人和努力做好家務及工作之間，您會感到有壓力？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q10. 您是否認為，因病人的行為而感到為難？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q11. 您是否認為，有病人在您身邊而感到煩惱？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q12. 您是否認為，您的病人已經影響到了您和您的家人與朋友間的關系？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q13. 您對病人的將來，感到擔心嗎？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q14. 您是否認為，病人依賴于您？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q15. 當病人在您身邊時，您感到緊張嗎？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q16. 您是否認為，由于護理病人，您的健康受到影響？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q17. 您是否認為，由于護理病人，您沒有時間辦理自己的私事？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q18. 您是否認為，由于護理病人，您的社交受到影響？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q19. 您有沒有由于病人在家，放棄請朋友來家的想法？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q20. 您是否認為，病人只期盼著您的照料，您好像是他/她唯一可依賴的人？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q21. 您是否認為，除外您的花費，您沒有余錢用于護理病人？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q22. 您是否認為，您有可能花更多的時間護理病人？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q23. 您是否認為，開始護理以來，按照自己的意愿生活已經不可能了？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q24. 您是否希望，能把病人留給別人來照顧？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q25. 您對病人有不知道如何是好的情形嗎？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q26. 您認為應該為病人做更多的事情嗎？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q27. 您認為在護理患者上您能做得更好嗎？（單選題）
沒有
偶爾
有時
經常
總是
Q28. 綜合看來您怎樣評價自己在護理上的負擔？（單選題）
無
輕
中
重
極重
