Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 現(xiàn)在所在地（多選題）
湖北
湖北武漢
非湖北省
Q5. 是否已經(jīng)返回深圳（多選題）
是
否
一直留在深圳
Q6. 湖北籍返回深圳后，是否備案，隔離（多選題）
是
否
Q7. 是否到過湖北（多選題）
是
否
Q8. 今日您和家人是否接觸過湖北人（多選題）
是
否
Q9. 今日身體狀況（多選題）
正常（回答正常，后面可不答）
不正常
Q10. 是否發(fā)燒（多選題）
是
否
Q11. 是否進行集中觀察（多選題）
是（居家觀察）
是（醫(yī)院觀察）
否
Q12. 是否疑似病例（多選題）
否
是
Q13. 是否確診病例（多選題）
否
是
Q14. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
