Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q7. 今日體溫（填空題）
Q8. 寒假期間，您及家人是否到過(guò)（經(jīng)過(guò)）湖北，重慶，深圳，廣州，溫州及其他疫情高發(fā)地區(qū)？（單選題）
是
否
Q9. 返回時(shí)間及情況描述。（填空題）
Q10. 過(guò)去14天內(nèi)是否接觸過(guò)湖北，重慶，深圳，廣州，溫州及其它疫情高發(fā)地區(qū)人員？（單選題）
是
否
Q11. 接觸時(shí)間及情況描述。（填空題）
Q12. 最近14天，您及家人是否接觸過(guò)正在居家隔離或醫(yī)學(xué)觀察的疑似病歷人員？（單選題）
是
否
Q13. 接觸時(shí)間及情況描述。（填空題）
Q14. 最近14天內(nèi)，您及家人是否接觸過(guò)有新型冠狀病毒感染的肺炎病例？（單選題）
是
否
Q15. 接觸時(shí)間及情況描述。（填空題）
Q16. 是否有以下癥狀？（多選題）
發(fā)熱(≧37.3℃)
咳嗽
喉嚨疼痛
頭痛
流鼻涕
其他癥狀
無(wú)癥狀
Q17. 現(xiàn)情況（單選題）
居家隔離
醫(yī)學(xué)隔離
住院治療
Q18. 個(gè)人及家人有無(wú)到過(guò)疫情高發(fā)區(qū)或解除相關(guān)人員（單選題）
有
無(wú)
Q19. 有無(wú)境外旅客居史或接觸過(guò)境外人員（單選題）
有
無(wú)
Q20. 個(gè)人及家人當(dāng)日活動(dòng)軌跡及出行方式（填空題）
