Q1. 婚姻情況？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的家庭住所是？（單選題）
Q4. 離開湖北/接觸湖北人員具體時(shí)間：（填空題）
Q5. 學(xué)號（填空題）
Q6. 目前所在地與昨天是否一致（單選題）
是
否
Q7. 身體狀況（單選題）
身體無特殊情況
存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等異常臨床癥狀
Q8. 身體狀況描述（填空題）
Q9. 姓名（填空題）
Q10. 身體狀況（單選題）
身體無特殊情況
存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等異常臨床癥狀
Q11. 身體狀況描述（填空題）
Q12. 人員類型（多選題）
目前在湖北
目前在溫州
寒假以來到過湖北
寒假以來接觸過湖北人員
14天內(nèi)到過溫州
14天內(nèi)接觸過溫州人員
不屬于以上六種情況
Q13. 是否在武漢（單選題）
是
否
Q14. 是否到達(dá)過武漢（單選題）
是
否
Q15. 醫(yī)學(xué)觀察類型（單選題）
居家隔離觀察
集中隔離觀察
Q16. 其他所填內(nèi)容 是否與昨天一致（單選題）
是
否
Q17. 接觸過的溫州人員情況說明（填空題）
Q18. 目前在深圳嗎？（單選題）
在
不在
Q19. 目前所在地（填空題）
Q20. 是否在學(xué)校？（單選題）
是
否
Q21. 屬于以下何種情形？（單選題）
未進(jìn)行/不需要醫(yī)學(xué)觀察
醫(yī)學(xué)觀察
解除醫(yī)學(xué)觀察
疑似病例
確診病例
Q22. 醫(yī)學(xué)觀察開始時(shí)間：（填空題）
Q23. 接觸過的湖北人員情況說明（填空題）
Q24. 與您一起居住的家屬或密切接觸人群情況（多選題）
身體健康
有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、乏力等癥狀
疑似病例
確診病例
居家觀察中
集體觀察中
Q25. 與您一起居住的家屬或密切接觸人群情況描述（填空題）
