Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q3. 體溫溫度（具體數(shù)值）（填空題）
Q4. 所在位置是否在佛山？（單選題）
是
否
Q5. 目前所在詳細(xì)位置（具體到xx街xx號）（填空題）
Q6. 計(jì)劃回佛山的日期，交通方式（填空題）
Q7. 回佛山后的住址（填空題）
Q8. 近14天是否與疑似病人或確診病人接觸過？（單選題）
是
否
Q9. 減少的同住人名字（填空題）
Q10. 增加的同住人名字，電話，身份證號碼（填空題）
Q11. 目前同住人員身體健康狀況（多選題）
良好
異常(發(fā)熱)
異常(咳嗽)
異常(氣促)
異常(多種或其他癥狀)
Q12. 身體異常的同住人名字（填空題）
Q13. 您的手機(jī)號（填空題）
