Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您家庭月收入是？（單選題）
Q3. 您的性別？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的工號:（填空題）
Q6. 您今日身體健康是否有異常狀況？（體溫是否正常、乏力、咳嗽等異常癥狀）（單選題）
是
否，一切正常
Q7. 您今日是否有異常接觸情況（直接或間接接觸確診、疑似病例或小區(qū)有確診、疑似病例;參加聚餐等）？（單選題）
是
否
Q8. 今日是否接觸境外返回或武漢來渝人員？（單選題）
是
否
Q9. 您今日是否外出至單位以外區(qū)域，是否前往人員密集區(qū)域等？（單選題）
是
否
Q10. 同住人今日是否有異常健康狀況？（單選題）
是
否
Q11. 同住人有無接觸高危人群或發(fā)燒感冒等疑似情況（單選題）
是
否
Q12. 您的外出原因和距離是？（填空題）
Q13. 面臨的困難或需求（填空題）
Q14. 其他需報(bào)告情況（填空題）
Q15. 您今日處于？（單選題）
正常出勤
居家觀察
調(diào)休在家
其他
Q16. 居家隔離是否不遵守相關(guān)規(guī)定？（單選題）
否
其他情況請說明
Q17. 您所在的崗位或團(tuán)隊(duì)？（單選題）
管理人員
業(yè)務(wù)支持崗
培訓(xùn)班學(xué)員
