Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您的年級：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 填寫日期：（填空題）
Q6. 返京日期：（填空題）
Q7. 是否返京滿十四天：（單選題）
是
否
Q8. 體溫測量：（填空題）
Q9. 共同居住人員：（多選題）
父母
子女
配偶
其他
Q10. 共同居住人體溫測量：（填空題）
Q11. 是否因公外出：（單選題）
是
否
Q12. 外出地點：（沒有外出填寫無即可）（填空題）
Q13. 外出事由：(沒有外出填寫無即可)（填空題）
Q14. 其他癥狀：（多選題）
咳嗽
發(fā)燒
流鼻涕
咽痛
頭痛
以上癥狀都沒有
