Q1. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 請問您的個人收入？（單選題）
Q3. 您的年齡段是？（單選題）
Q4. 你的姓名（填空題）
Q5. 您的編號（填空題）
Q6. 您的家庭住址（具體到區(qū)縣小區(qū)樓棟門牌號碼）（填空題）
Q7. 2020年1月15日之后，本人是否到過湖北？（單選題）
未曾到過湖北
到過湖北，現(xiàn)已離開湖北。
仍在湖北。
Q8. 2020年1月15日之后，本人是否接觸過湖北來長人員或湖北返長人員或確診病例或疑似病例？（單選題）
未曾接觸過
接觸過湖北來長人員
接觸過湖北返長人員
接觸過確診病例
接觸過疑似病例
Q9. 今日健康狀況（單選題）
正常
有不舒服
Q10. 是否確診為新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎（單選題）
是
否
Q11. 你身體不舒服的癥狀是什么（填空題）
Q12. 你的家人健康情況如何？（填空題）
Q13. 當前位置（填空題）
