Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 受教育程度（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒所屬班別：(請(qǐng)用漢字填寫，例如小九班）（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名：（填空題）
Q6. 幼兒現(xiàn)時(shí)體溫：（填空題）
Q7. 幼兒身體狀況：（多選題）
良好
發(fā)燒
感冒
咳嗽
其他
Q8. 幼兒是否有新增湖北往來史（單選題）
是
否
Q9. 去過湖北哪里（填空題）
Q10. 幼兒及家人是否新增有湖北人員接觸史（單選題）
是
否
Q11. 什么時(shí)候接觸過湖北人員（填空題）
Q12. 接觸過湖北哪里的人（填空題）
Q13. 幼兒是否有新增外出地點(diǎn)（現(xiàn)住市區(qū)外）（單選題）
是，請(qǐng)說明什么時(shí)候去過哪里
否
Q14. 家里人有無生?。▎芜x題）
有，請(qǐng)說明情況
否
Q15. 是否有接觸境外回國人員（單選題）
是
否
Q16. 境外回國人員從哪里回來？什么時(shí)候回來的？（填空題）
Q17. 你現(xiàn)在的住址：（具體寫現(xiàn)在所住的地方，具體到門牌號(hào)碼）如xx省xx市xx鎮(zhèn)xx街x號(hào)（填空題）
Q18. 聯(lián)系電話（填空題）
