Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 編號(hào)（填空題）
Q5. 填寫(xiě)日期（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 下列情況與昨天的數(shù)據(jù)對(duì)比有無(wú)變動(dòng) （聯(lián)系電話、今天的居住地址）（單選題）
有變動(dòng)
無(wú)變動(dòng)
Q8. 今天居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q9. 你今天的體溫（填空題）
Q10. 你今天的身體狀況（可多選）（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q11. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q12. 備注（填空題）
Q13. 同住家人情況有無(wú)變動(dòng)（單選題）
有變動(dòng)
無(wú)變動(dòng)
Q14. 同居住成員的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）
Q15. 同居住成員的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）
Q16. 同居住成員的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）
Q17. 同居住成員的情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）
Q18. 寒假期間有無(wú)外出（指離開(kāi)佛山）（單選題）
有
無(wú)
Q19. 最后外出的具體地址（填空題）
Q20. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省（含港澳臺(tái)）
國(guó)外
Q21. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家觀察隔離或集中隔離）（單選題）
是
否
Q22. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多項(xiàng)填空題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時(shí)間段（幾月幾號(hào)至幾月幾號(hào)）
隔離地點(diǎn)
是否接收解除隔離告知書(shū)（是/否）
Q23. 今天是否已點(diǎn)亮“粵康碼”（單選題）
是
否
Q24. 接觸史詳細(xì)情況（指未到湖北、溫州，但是與湖北、溫州的人員有密切接觸情況）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點(diǎn)
身體狀況（填寫(xiě)良好或者發(fā)燒，咳嗽，胸悶等）
Q25. 聯(lián)系方式（填空題）
