Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 學(xué)生所在班級(jí)，姓名:（填空題）
Q3. 學(xué)生家庭住址，居住地在東莞的填寫:東莞+鎮(zhèn)街名稱（如:東莞道滘）；不在東莞的填寫:省+市（如:湖南郴州）（填空題）
Q4. 學(xué)生目前所在區(qū)域，目前在東莞的填寫:東莞+鎮(zhèn)街名稱（如:東莞道滘）；不在東莞的填寫:省份+地市（如:廣西玉林）（填空題）
Q5. 家長(zhǎng)姓名（只填一人），家長(zhǎng)聯(lián)系電話（填空題）
Q6. 目前學(xué)生身體健康狀況（單選題）
良好
異常（發(fā)熱）
異常（咳嗽）
異常（氣促）
異常（多種或其他癥狀）
Q7. 學(xué)生最近14天是否曾到過(guò)湖北（單選題）
是
否
Q8. 學(xué)生最近14天是否接觸過(guò)“近17天出入過(guò)湖北地區(qū)的人員”（單選題）
是
否
Q9. 學(xué)生最近14天是否接觸過(guò)疑似病例/確診病例（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生最近14天內(nèi)離莞出行情況（1月18日-22日在湖南衡陽(yáng)，1月23日-30日在廣東汕頭，2月1日至今廣東東莞），（如一直沒(méi)離開(kāi)過(guò)一個(gè)地方的可填為:1月18日至今沒(méi)離開(kāi)廣東東莞）（填空題）
Q11. 學(xué)生有無(wú)乘坐長(zhǎng)途公交通工具（單選題）
是
否
Q12. 學(xué)生是否為重點(diǎn)人群（單選題）
是
否
Q13. 同住家庭成員有無(wú)重點(diǎn)人群（共同居住生活的人，包括父母、長(zhǎng)輩、保姆、湖北來(lái)暫住的親戚等）（單選題）
無(wú)
有-1有疑似癥狀
有-2最近14天曾到過(guò)湖北
有-3最近14天接觸過(guò)“近14天出入過(guò)湖北地區(qū)的人員”
有-4最近14天曾接觸過(guò)疑似病例或確診病例
Q14. 在莞的孩子們，下面三道題目可以不用填?。ㄌ羁疹}）
Q15. 您和您的孩子是否計(jì)劃好時(shí)間回來(lái)東莞？（單選題）
是，計(jì)劃好了時(shí)間
否，還沒(méi)確定什么時(shí)候回來(lái)東莞
Q16. 您和孩子打算幾月幾日回來(lái)東莞？（填空題）
Q17. 如果回來(lái)東莞，您將儀什么交通方式回來(lái)？（例如:自駕、做高鐵、坐大巴等）（填空題）
Q18. 是否有韓國(guó)、伊朗、意大利、日本等其他國(guó)家旅居的家屬?。▎芜x題）
是
否
Q19. 填寫日期:（填空題）
Q20. 您的建議？（填空題）
Q21. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
