Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒所屬班別：（填空題）
Q5. 監(jiān)護人姓名：（填空題）
Q6. 幼兒現(xiàn)時體溫：（填空題）
Q7. 幼兒身體狀況：（單選題）
良好
發(fā)燒
感冒
咳嗽
其他
Q8. 幼兒及其家人是否有新增湖北往來史？（單選題）
是
否
Q9. 去過湖北哪里？（填空題）
Q10. 幼兒及其家人是否有新增湖北人員接觸史？（單選題）
是
否
Q11. 什么時候接觸過？（填空題）
Q12. 接觸過湖北哪里人？（填空題）
Q13. 幼兒是否有新增外出地點（現(xiàn)住市區(qū)外）？（單選題）
是（什么時候？去過哪里？）
否
Q14. 家里人有無生??？（單選題）
有（請備注）
無
Q15. 是否有接觸境外回國人員？（單選題）
是
否
Q16. 境外回國人員從哪里回國？什么時候回來的？（填空題）
Q17. 您的現(xiàn)住址（已回老家未回佛山的請?zhí)罾霞业牡刂罚海ㄌ羁疹}）
Q18. 請您留下您的手機號（填空題）
