Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 目前健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
橙色
沒有領(lǐng)取
Q6. 2月29日后有家庭成員回國或密切接觸的海外親屬回國（多選題）
是
否
Q7. 從今天算起14天內(nèi)以及接下去一周內(nèi)返校是否會旅居、經(jīng)過（不下車也算）、達(dá)到以下地區(qū)。沒有填無接觸（多選題）
湖北省
廣東省廣州市
廣東省深圳市
廣東省揭陽市
內(nèi)蒙古滿洲里
黑龍江哈爾濱市
黑龍江綏芬河市
吉林省舒蘭市
無接觸
Q8. 是否做了核酸檢測（單選題）
是
否
Q9. 檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q10. 體溫狀況（填寫溫度）（填空題）
Q11. 是否大于37.3（單選題）
正常，<=37.3
異常，>37.3
Q12. 具體身體情況（如異常請說明具體情況）（單選題）
正常
異常
Q13. 當(dāng)前是否在學(xué)校內(nèi)（單選題）
是
否
Q14. 所在地區(qū)（填空題）
Q15. 出校原因或未歸校原因（填空題）
Q16. 返校時(shí)間，具體到小時(shí)（如2020.5.12 ； 16:00 ）（填空題）
Q17. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
